院長直通
ご意見箱&ご相談窓口

こちらは、当院に通院されている患者様ご本人様限定の、ご意見箱&ご相談窓口です。
当院未受診の方は、併設の「てんかん よろず相談室」をご利用ください。

拝受したメールは、すべて院長が直接読ませていただきます。
いただいたご意見は、より良い診療体制への改善に役立てます。

返信をご希望される場合には、院長ができるだけ返信いたしますが、返信できない場合もありますことをご了承ください。また返信には多少の日数を要します。

【ご注意】ご予約の変更、キャンセル、診断書・診療情報提供書、病状のご相談、その他通常の診療に関するご相談は、このフォームではお受けできません。 その他お急ぎのご相談などについても、このフォームではお受けできません。 これらに関しては、恐れ入りますがお電話にて、あるいは来院された時に、スタッフもしくは担当医にお話くださるようお願いいたします。

は必須項目です。

※匿名でのご意見も承っておりますが、具体的な状況確認や、当院からの返信をご希望の場合はご記入をお願いいたします

※診察券番号なしでのご意見も承っておりますが、具体的な状況確認や、当院からの返信をご希望の場合はご記入をお願いいたします

※当院からの返信をご希望の場合はご記入をお願いいたします

※返信をご希望の場合は、必ず上記「お名前・診察券番号・メールアドレス」をご記入ください。

【送信前の最終確認】

※確認の項目にチェックを入れると送信可能になります。

◆個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、ご意見・ご相談等への対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のために、ご意見等いただいた内容の記録を残すことがあります。

◆ お返事までに多少の日数を要することがあります。

◆ 営業目的のメールはお断りいたします。